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李振华经方辨治少阳病证经验

【 发布时间:2013-01-26 】

 

首批国家级名老中医李振华教授,出身于中医世家,从医60 年,从教50 载李老精研歧黄,博览群书,广采众长,医术精湛。在长期的教学、科研及临床工作中,精研医理,长于辨证。善于运用经方治疗内科杂病,常以辨证准确、用药精简、疗效显著著称杏林。他善于抓主证、辨脉象、察舌苔。辨证准、立法明、用药少,疗效高是李老在运用经方辨治疾病思维的临床特色。李老常讲:“治病求本,详诊细参,辨色看舌,务在精细”。通过跟随李老的学习,结合独具特色的辨证思维,平正轻灵的用药特点,粗浅地了解和学习了李老运用经方辨治疾病的经验之精髓,现将其运用经方辨治少阳病证经验整理如下。

少阳包括手少阳三焦和足少阳胆,与手厥阴心包、足厥阴肝相表里。手少阳三焦主决渎而通调水道,水火气机运行之通路。足少阳胆附于肝,内藏胆汁而主疏泄,胆腑清利则肝气条达,脾胃自无贼邪之患。同时,手足少阳经脉互相联系,故胆气功能疏泄正常,则枢机运转,三焦舒畅,水火契机才能升降自如。少阳病介于太阳与阳明表里之间,故属半表半里证。气机不畅,枢机不运,三焦气机阻滞而致邪无出路,郁闭于内是其根本的病机特点。

 病因病机  李老认为,胆为少阳之腑,少阳又主风火,邪犯少阳经,风寒之邪已渐化燥化热是少阳病的病理之根本表现。从临床实践上,,主要病机为邪犯少阳,
郁而化热化燥,气机不畅,枢机不运,三焦气机阻滞而致邪无出路,郁闭于内。

病因主要有3 方面:

①太阳病不解传入少阳; ②厥阴病从阴转入阳,邪出少阳;③气血虚弱,腠理疏松,卫外不固,外邪乘虚而入少阳。
邪犯少阳经,风寒之邪已渐化燥化热。少阳邪热上迫,热蒸胆气则口苦;燥热伤津则咽干;邪热上扰于目则目眩;邪正相争于半表半里则往来寒热;邪热壅于少阳经,则胸胁苦满; 邪郁胸中,胆受累及于肝,肝气不舒则情意默默; 影响及脾则运化失常而不欲饮食;胆火上炎,迫于心神则心烦;胆热犯胃,引胃气上逆则喜呕。《伤寒论》中凡言少阳病者,皆包含些脉证。正如《伤寒论》263 条云:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”《伤寒论》97 条云:“ 正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连, 其痛必下, 邪高痛下, 故使呕也。”若邪聚胸隔,热郁胸中未犯胃腑则心烦而不呕;若木火亢盛邪热伤津则口渴;若木郁伤土则腹痛;若热壅于少阳经脉则胁下痞硬; 若少阳三焦决渎失司,水停心下,则心下悸,小便不利; 若里和而表不解则不渴,而身有微热; 若影响肺气则咳。治宜和解少阳以祛邪,小柴胡汤主之。又如《伤寒论》96 条云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”可见小柴胡汤是少阳证的主方、基本方。它除具有解表之功外,还具有和解少阳枢机的作用,少阳枢机得利,则外可促太阳之开。故《伤寒论》230 条云:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身 然汗出而解。”李老关于少阳病证的辨治,其关键的思维辨证是“抓主证”,只要抓住了这个少阳证的主证主脉,就抓住了其根本,从而病从证立,制定治疗方案。即“伤寒中风,有柴胡汤证,但见一证便是,不必悉具”为要点。

辨证特色

李老对少阳病证的辨治主要突出了少阳证的辨证提纲:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”确立小柴胡汤为主方进行临床加减化裁。突出少阳经脉经气不疏,肝胃不和,郁而化热的特点。治宜疏肝解郁,调和肝脾,宣泄郁热。用药:柴胡10 g ,黄芩10 g ,旱半夏10 g ,党参12 g ,生姜、大枣等随证加减。方中柴胡透达少阳之邪,黄芩清泄胆腑之热,二药透达清泄,可除恶寒; 半夏、生姜和胃降逆止呕;邪从太阳传入少阳,源于正气本虚,故又用党参、大枣益气健脾,顾护胃气。

若发热已久,可加鳖甲、牡蛎软坚散结,滋阴清热;若恶寒吐泻重者,可加藿香、白蔻仁、川朴以芳香化浊,行气宽中并解表之风寒;若胸中烦而不呕,即为热聚于胸,可去半夏、党参,加瓜蒌以清热理气宽胸;若舌质红,口渴,有化热伤津之初兆,可加天花粉以清热生津; 若腹中痛,是肝气乘脾,可去黄芩,加芍药以柔肝缓急止痛;若心下悸,小便不利,是水气凌心,可加茯苓以淡渗利水;若有微热,是表邪仍在,可加桂枝以解表;若咳者,是素有肺寒留饮,可去党参、大枣、生姜,加五味子、干姜以温肺止咳。同时葛根入胃经,味辛甘性凉,加之可解肌发表,升津除热。诸药合用,使肝脾条达,郁热得泄,则邪出病愈。

[病案举例

赵某,男,30 岁。于2006 年11 月25 日初诊。患者自述持续高热(38 ℃~39. 5 ℃) 3 月余。3 个月因感冒随之出现高热,先后在各大医院住院,中西药治疗,高热不退,亦未查出病因,近1 w 亦见咳嗽有痰,来郑州向李老求诊。即诊见症: 发热,恶心,不欲饮食,食后欲吐,倦怠乏力,精神欠佳;睡眠亦可,大便尚可,饮冷易泄,小便浑浊。舌质稍红,舌体稍胖大,舌苔白腻,脉弦滑。证属少阳经脉经气不疏,肝胃不和,郁而化热。治宜疏肝解郁,调和肝脾,宣泄郁热。方选小柴胡汤辨证加减。药用:柴胡10g ,黄芩10 g ,旱半夏10 g ,党参12 g ,川朴10 g ,知母12 g ,藿香10 g ,葛根15 g ,鳖甲15 g ,牡蛎15 g ,白豆蔻10 g ,甘草3 g ,生姜5 片,大枣5 个。

二诊,上方服3 剂后,体温由38 ℃~39 ℃降至37. 4 ℃左右。咳嗽、吐痰、恶心、呕吐症状消失。现精神状态好,但仍感乏力,纳寐大小便正常。舌质稍红,舌体稍胖大、舌苔正常,脉弦。上方葛根减为12 g ,去藿香、白蔻仁,加香附10 g ,砂仁8 g ,黄芪12 g。三诊,上方服4 剂后,精神好。现上午体温37. 1 ℃左右,下午38 ℃~38. 7 ℃之间,晚间自感体温尚可。舌质稍红,舌体稍胖大,舌苔正常。上方去藿香、白蔻仁,加青皮10 g。
四诊,上方服3 剂后,精神好,体温上午36. 5 ℃~37. 3 ℃,下午37. 4 ℃~37. 7 ℃。舌质稍红,舌体正常,舌苔正常,脉弦。药用:柴胡10 g ,黄芩10g ,旱半夏10 g ,党参15 g ,知母15 g ,川朴10 g ,葛根15 g ,桂枝6 g ,白芍12 g ,青皮10 g ,黄芪15 g ,甘草3 g ,鳖甲15 g ,牡蛎15 g。

五诊,服上方4 剂后,体温正常,精神、饮食均好,诸证悉平。药用下方以巩固治疗:辽沙参15 g ,白芍12 g ,桂枝5 g ,当归10 g ,陈皮10 g ,川朴10 g ,知母12 g ,花粉12 g ,焦三仙各12 g ,黄芪15 g ,党参15 g ,鳖甲15 g ,青皮10 g ,甘草3 g。
上方继服10 剂后停药,2 个月后追访,病未复发。
4 体 会
少阳证的基本病机为邪犯少阳, 郁而化热化燥,气机不畅,枢机不运,三焦气机阻滞而致邪无出路,郁闭于内。根据少阳证的病理表现,结合少阳病主证的临床表现,以小柴胡汤为主方,结合临床各症状进行加减化裁,突出主证作为辨证依据,这是李老的独到之处和辨证特色。临证时不能以发热时间长短而判定为外感发热还是内伤发热,而以其主证为判定依据。若外感后数日不愈,即见发热恶寒等太阳表证,又兼有欲呕,心下撑闷不舒等少阳证,而太阳证和少阳证又各居一半时,可用小柴胡汤合桂枝汤加减。又因此患者已发热3 个月,每次均为先恶寒而后发热,脉不浮不沉,说明邪不在表,又未深入,与温病邪伏表里分界之膜原也颇为相似,所以在治疗时李老也亦结合温病学说加以辨证论治,方中知母、芍药、黄芩也具达原饮之意。小柴胡汤的临床运用和加减化裁在少阳证的治疗中做了充分的体现,其治疗范围不仅仅限于“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,以及口苦,咽干,目眩也”的少阳证的提纲中诸症,其他诸如发热性疾病、内伤杂病等,均能应用。正如《伤寒论》101 条“伤寒中风,有柴胡汤证,但见一证便是,不必悉具”。本病例既说明了经方在临床辨证治疗中具有稳定的治疗效果,也体现了李老抓主证“发热、喜呕、不欲食以及高热不退”的辨证特色。同时辨证分析,灵活用药,伤寒与温病学互相参验,师古而不泥。

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